Formulir Pendaftaran

ORMULIR PENDAFTARAN

BSK 1404

BUDAK SOMANG KOMUNITAS

1. Nama Lengkap                            :
2. Nama Panggilan                          :
3. No.Tlp/HP                                   :
4. Tempat Tanggal Lahir                 :
5. Alamat Asal                                 :
6. Alamat Sekarang                         :
7. E-mail                                          :

10.  Hobi                                             :
11.  Moto Hidup                                 :
12.  Keahlian  yang dimiliki               :
13.  Pengalaman  organisasi

No	Organisasi	Jabatan	Periode

14.  Pengalaman Kepanitiaan

No	Kepanitiaan	Jabatan	Tahun

15.  Prestasi yang pernah diraih          :
16.  Fasilitas yang dimiliki                  :   a.  Laptop              d. Motor/mobil
b.  HP                     e.Lainnya…………………..
c. Kamera Digital
17.  Network / Jaringan  yang dimiliki:
18.  Kementrian yang diinginkan       :  1.
2.
3.
19. Motivasi masuk BSK 04        :
20. Usulan program untuk BSK 04    :
Dengan ini saya menyatakan memiliki komitmen yang tinggi dalam mengikuti organisasi BSK 04